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杨平听完，没有马上说话。
他翻开那些文献，一页一页地看。
看了大约十分钟，他抬起头，看着扎西：“你的推理过程，我基本同意。
但有一个问题，你查到的那些文献，都是国外的病例报道。
肥厚性硬脑膜炎在国内非常罕见，你有考虑过其他更常见的诊断吗？”
扎西想了想，说：“考虑过，颅内静脉窦血栓形成，可以做rv排除。
自身免疫性脑膜炎，患者的脑脊液正常，可能性不大。
低颅压综合征，患者的颅内压是增高而不是降低，可以排除。
结核性脑膜炎，患者的脑脊液正常，没有结核中毒症状，可以排除。
肿瘤性脑膜炎，患者的脑脊液正常，没有原发肿瘤病史，可以排除。”
他顿了顿，又说：“还有一个可能性——神经结节病。
但神经结节病通常会有其他系统的表现，比如肺部、皮肤、关节。
患者没有这些表现。
而且神经结节病的脑脊液通常会有细胞数增高或蛋白增高，患者的脑脊液正常，可能性也不大。”
杨平点点头，说：“你的分析很全面，但有一个诊断，你没有考虑到。”
扎西愣住了：“什么？”
杨平说：“副肿瘤综合征。”
扎西张了张嘴，说不出话，副肿瘤综合征，肿瘤通过免疫介导引起的神经系统损伤，可以在肿瘤被发现之前出现。
表现多种多样，可以是小脑变性、边缘叶脑炎、周围神经病等。
患者的亚急性小脑共济失调，确实符合副肿瘤性小脑变性的表现，但副肿瘤综合征通常不会引起颅内压增高，扎西把自己的想法说了出来。
杨平点头：“你说得对，副肿瘤综合征通常不引起颅内压增高。
但这个病人有颅内压增高，所以副肿瘤综合征的可能性不大。
不过，你需要在分析中提一下这个鉴别诊断，说明为什么排除它，这才是完整的临床思维，将一切可能考虑到，这需要极强的知识功底，知识来自于哪里？教科书、文献、老师传授、临床积累……。”
扎西低下头，在笔记本上补充了一行字：鉴别诊断：副肿瘤综合征，因有颅内压增高，排除。
杨平站起来，拿起桌上的电话：“神经内科吗？我是杨平，七病房的那个病人，我建议做一个头颅磁共振增强扫描，对，加做rv排除静脉窦血栓。
好，谢谢。”
挂了电话，他看着扎西：“明天上午做磁共振，结果出来之后，你来分析。”
扎西点头，心里既紧张又期待。
次日上午，扎西一大早就到了磁共振室。
患者在技术员的引导下进了扫描间，扎西站在控制室的玻璃窗前，看着屏幕上一点一点出现的图像。
技师先做了平扫，t1加权像、t2加权像、fir像，一层一层地扫过去。
扎西盯着屏幕，心跳加速，旁边是一个影像科的博士方川。
平扫的图像上，脑实质没有看到明显的异常。
没有肿瘤，没有梗死，没有出血。
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